طاقة تقدر بالمليون إلكترون فولت . وقد تنتج أشعة اكس آدا وضع الهدف أمام المسار الالكتروني ويطلق عليها فوتونات الميجا فولت .




المصادر المشعة

المصادر المشعة التي تستخدم في المجال الطبي تأخذ صور مختلفة .
1-غازية
2- سائلة
3- صلبة وقد تكون على شكل أنابيب – دبابيس – أسلاك طبقا لنوع العلاج المطلوب .
كما أن المصادر المشعة تستخدم على صور مصادر مشعة محكمة الغلق او مصادر مشعة طليقة والأخيرة يطلق عليها مصادر الطب النوري.
وعموما يقدر قوة المصدر المشع بوحدة البكريل bequrel ويعرف بأنة عدد التحولات النورية في الثانية الواحدة .
والكوري وحدة استخدمت لفترة طويلة .
والجدول التالي يوضح العلاقة بين البكريل والكوري :

واحد كوري = 37 الف مليون بكريل
واحد ميلي كوري = 37 مليون بكريل
واحد ميكرو كوري = 37 الف بكريل
اوحد نانوكوري = 37 بكريل
الف بكريل = 27 نانو كوري
مليون بكريل = 27 ميكروكوري
الف مليون بكريل = 27 ميلي كوري
مليون مليون بكريل = 27 كوري




عمر النصف

تتميز هذه المصادر المشعة بفترة عمر النصف وهو الزمن اللازم لتقليل قوة المصدر المشع لنطير معين إلى النصف.


ثابت التحلل الإشعاعي

يرتبط ثابت التحلل بفترة عمر النصف بالعلاقة التالية :
ثابت التحلل الإشعاعي = 0.693 / عمر النصف
وحدة ثابت التحلل مقلوب وحدة زمن عمر النصف .



مصادر علاجية أخرى

ومن بين المصادر الإشعاعية العلاجية الأخرى :
العلاج بجسيمات بيتا.
العلاج بالنيترونات .
العلاج بالجسيمات المشحونة الثقيلة .





تفاعل الإشعاع مع الأنسجة والخلايا

إن التأثير البيلوجي للإشعاع يعتمد على (1) الطاقة الممتصة في (2) الكتلة الفعالة و(3) نوع الإشعاع .
أشعة ألفا :
جسيم ثقيل – نواة ذرة الهليوم – موجب الشحنة . أشعة ألفا تؤثر في سمك /100 من المليمتر في الأنسجة فقط حيث تمتص كل الطاقة وعليه اذا سقطت أشعة ألفا خارج جسم الإنسان يكون تأثيرها فعال على المنطقة السطحية فقط . أما إذا وصلت إلى داخل الجسم يكون تأثيرها فعال داخليا ويجب منع ذلك بكل الطرق .
أشعة بيتا :
جسيمات سالبة الشحنة ( اليكترونات موجبة أو سالبة ) تنبعث من النواة . أشعة بيتا تؤثر على سمك 1 سم من الخلايا أو الأنسجة . حيث تمتص الطاقة دخل العضو أو النسيج وتفقد كل الطاقة أو معظمها .
أشعة جاما :
فوتونات تنطلق بسرعة الضوء وتنبعث من نواة . تتفاعل مع الخلايا والأنسجة بالطرق التالية :


1- الانبعاث فوتو الكتريك:
حيث تمتص الذرة الفوتون الساقط وينطلق إلكترون وهذا بدوره يتفاعل مع ذرات الوسط . ويكون هذا التأثير مؤثر على الطاقة اقل من 2/1 مليون إلكترون فولت ويزيد التأثير بزيادة عدد الكترونات الذرة .
2- تأثير كومتون :
حيث يتولد عن تفاعل الفوتونات مع الكترونات الذرات . انبعاث الكترونات بطاقة حركية وأيضا انبعاث فوتونات بطاقة اقل من الطاقة السقوط ومدى التأثير 2/1 إلى 5 مليون إلكترون فولت .
3- توليد الزوج:
بالنسبة إلى الفوتونات ذات طاقة اكبر من واحد مليون إلكترون فولت . يتم تحويل الطاقة الى كتلتين . احدهما إلكترون سالب والأخر إلكترون موجب . وذلك تطبيقا لقانون
الطاقة = الكتلة × مربع سرعة الضوء
وعليه تختفي الطاقة وتتفاعل الكتلتين مع الذرات . ويتحول الإلكترون السالب إلى إلكترون حر ولكن الإلكترون الموجب يلتقط إلكترون حر ويــتم اندماج ( عملية عكسية لتوليد الزوج ) مولدا أشعاعين كل منهما بطاقة 2/1 مليون إلكترون فولت وعلية يتم تفاعل بين الطاقة
==>>>

الجديدة والذرات بطريق الكوكتون وطريقة الفوتر الكتريك . ويزيد احتمال التفاعل بزيادة الطاقة وكذلك بزيادة عدد الكترونات في الذرة .
أشعة اكس :
تتفاعل مع المواد بنفس طريقة أشعة جاما .
البروتونات :
جسيمات موجبة الشحنة . البروتون نواة ذرة غاز الهيدروجين تفقد طاقة نتيجة تصادمها مع الذرات وتنبعث الكترونات من الذرة .تفقد طاقتها بدورها مع ذرات الوسط الأخرى .

النيترونات :
جسيمات موجبة الشحنة وتنبعث من النواة وهي تصل إلى الذرة ويؤدي امتصاصها إلى تكوين نواة مركبة (غير مستقرة ) أو يتم تصادم بينهما وبين نواة الذرة مما يؤدي إلى تقليل من طاقة النيترونات وتحريك البروتونات الساكنة ( مثلا ) بطاقة حركية وتتم تصادمات أخرى حتى يتم فقد كل الطاقة وقد يؤدي النيترونات السريعة إلى تحويل صوديوم الجسم إلى صوديوم – مشع
يمكن التعبير عن التأثير الإشعاعي بالمراحل التالية :
1- المرحلة الفيزيائية
2- المرحلة الكيميائية
3- المرحلة البيولوجية
وبالنسبة إلى المرحلة الأولى والتي سبق شرحها تفصيلات من خلال التفاعل الفيزيائي للإشعاعات المختلفة مع ذرات الخلايا والأنسجة وتتم هذه العمليات خلال فترة زمنية (واحد مليون المليون من الثانية فقط ).
وبالنسبة إلى المرحلة الكيميائية حيث يتم التفاعل أساسا بين الكترونات المتحركة بطاقة حركية مع جزيئات الماء والذي يكون 90 % من جسم الإنسان مولد free radicals . تتم هذه العمليات خلال فترة زمنية اقل من ثانية .
وبالنسبة إلى المرحلة الأخيرة أي البيولوجية فهي ممتدة من عدة ساعات إلى سنوات حيث يظهر التأثير البيولوجي سريعا في حالة التعرض إلى كميات كبيرة من الجرعة الإشعاعية ويكون التأثير اكبر ما يمكن بالنسبة إلى النسيج أو العنصر تخت التعريض . ويطلق على هذا النوع non-stochastic effect وهذا التفاعل أكيد .
وال يظهر التأثير إلا بعد سنوات عند التعرض إلى إشعاعية منخفضة ويطلق علي هذا النوع stochastic effect وهذا التفاعل محتمل فقط .



أسس الوقاية من الإشعاع

يوضح الشكل المرفق الأسس العام للوقاية من الإشعاع وهي مسافة والزمن والدرع الواقي . ويمكن الاستعانة بواحدة من هذه الأسس أو أكثر بهدف يكون التعرضات اقل ما يعقل تنفيذه (للطبيب والمريض ).







وقبل الدخول في مناقشات حول كيفية تطبيق أسس الوقاية من الإشعاع أوصي الجميع بالاتي :
1- عدم استخدام المؤين إذا كانت هناك طريقة أخرى لإتمام العمل الطبي .
2- استخدام اقل تيار كهربي _ واقل زمن عن التعامل مع الأجهزة التي تنتج عن استخدامها إشعاع مؤين .
3- استخدام اقل نشاط إشعاعي للمصادر المستخدمة .
4- ضرورة وجود علامة الإشعاع المؤين بأماكن العمل داخل وخارج الفرن التي تحتوي على مصادر مشعة .
5- ضرورة استخدام وسائل مقاييس الجرعة الإشعاعية للأطباء.
6- عدم التدخين والأكل بأماكن العمل المحكومة والخاضعة للإشراف .
وتعرف المنطقة المحكومة وهي المنطقة التي قد يزيد التعرض السنوي داخلها عن 3/10 من حد الجرة السنوي للمهنيين.
وتعرف المنطقة الخاضعة للإشراف بأنها المنطقة التي يقل التعرض السنوي خارجها عن 1/10 من حد الجرعة للمهنيين .



رمز الإشعاع المؤين

1- دائرة نصف قطرها واحد سم (مثلا ) ملونة باللون الأسود
2- ثلاث وريقات زاوية انفراجها 60 درجة ونصف القطر الصغير لكل منها 1.5 سم (مثلا) ونصف القطر الكبير لكل منها 5 سم (مثلا ) ملونة باللون الأسود
3- تلصق الدائرة الوريقات على ورقة صفراء . بحيث تكون الوريقات حول الدائرة على النحو المبين بالشكل :
4- توضع الوريقات والدائرة داخل مثلث اسود (للاستخدام الطبي للاشعاع )

السيتوبلازم

السيتوبلازم
كل المادة التي يحيط بها الغشاء الخلوي عدا النواة. ويحتوي سيتوبلازم كل الخلايا على ريبوسومات. وتمكن البروتينات المصنوعة في الريبوسومات الخلية من النمو والتجدد وأداء آلاف العمليات الكيميائية المطلوبة طوال حياة الخلية.
ويحتوي سيتوبلازم الخلايا حقيقية النواة أيضًا على تراكيب أخرى صغيرة، متخصصة وظيفيًا، تسمى العضيات. وتشمل العضيات المتقدرات وشبكة الهيولي الباطنة وعقدة جولجي. ولبعض الخلايا عضيات أخرى مثل الجسيمات الحالة أو الفجوات أو الصانعات الخضراء. وكل الخلايا حقيقية النواة تحتوي أيضًا على شبكة من البروتينات تسمى الهيكل الخلوي.
والمتقدرات هي محطات القدرة في الخلية. وقد تحتوي الخلية على مئات أو آلاف المتقدرات. وتحول هذه التركيبات الطاقة الكيميائية المختزنة في الغذاء إلى شكل من الطاقة يفيد الخلية في النمو والانقسام وأداء الأعمال.
وشبكة الهيولي الباطنة شبكة معقدة من الأغشية، تشكل نظامًا من الجيوب لاختزان البروتينات وتوصيل المواد إلى أجزاء الخلية المختلفة. وبعض أجزاء شبكة الهيولي الباطنة ذات سطح أملس، ولكن بعضها يلتصق بسطحها عدد كبير من الريبوسومات. ويصنع الكثير من بروتينات الخلية في هذه الريبوسومات.
وتتكون عقدة جولجي، والتي تسمى أيضًا جهاز جولجي من حزمة من الأكياس الغشائية المسطحة. وتعالج هذه الأكياس البروتينات وغيرها من المواد المنتجة في الخلية، حيث تبرز كرات صغيرة تسمى الحويصلات من عقدة جولجي وتحرك هذه المواد في اتجاه الغشاء الخلوي، ومن هناك يمكن نقلها عبر الغشاء إلى الخلايا الأخرى، وقد يستفاد منها في صنع غطاء الخلية. وتبقى حويصلات جولجي الأخرى داخل الخلية، حيث يلتحم بعضها ببعض مكونة حجيرات تختزن البروتينات وغيرها من المواد.
والجسيمات الحالة أجسام مكورة تحتوي على إنزيمات ذات قدرة على تكسير العديد من المواد. فالجسيمات الحالة داخل خلايا الدم الحمراء مثلاً يمكنها تدمير البكتيريا الضارة. وفي خلايا النباتات وبعض الكائنات الوحيدة الخلية تؤدي فجوات كبيرة مليئة بالسوائل وظيفة الجسيمات الحالة. وفي بعض النباتات قد تحتل فجوة واحدة معظم مساحة السيتوبلازم. والبلاستيدات الخضراء عضيات توجد في خلايا النياتات والطحالب وتحتوي على مادة خضراء تسمى اليخضور (الكلوروفيل). وفي أثناء العملية المسماة التركيب الضوئي يلتقط اليخضور طاقة ضوء الشمس، ثم تستخدم البلاستيدات الخضراء هذه الطاقة لصنع السكريات الغنية بالطاقة الكيميائية. انظر: التركيب الضوئي. وتعتمد كل الكائنات الحية على هذه السكريات، بطريقة مباشرة أو غير مباشرة، لصنع كل المواد الكيميائية الأخرى في الخلية. فالحيوانات، على سبيل المثال تحصل على الطاقة بالتغذي على النباتات أو الحيوانات آكلة النباتات.
ويتكون الهيكل الخلوي من أنواع متعددة من العصيات البروتينية التي تكوِّن شبكة معقدة في السيتوبلازم. ويحدد وضع أجزاء الشبكة بالنسبة لبعضها بعضًا، وكذلك تمدد وانكماش بعض أجزاء الشبكة، شكل الخلية ويحرك العضيات في الخلية، كما يسبب في بعض الخلايا حركة الخلية. وبعض الخلايا ذات قدرة على السباحة وتساعدها على ذلك تراكيب شعرية الشكل تمتد خارج الخلية. وتحتوي هذه التراكيب، التي تسمى الأسواط أو الأهداب على حزمة من عصيات الهيكل الخلوي. وفي العديد من الخلايا يوجد جزء من الهيكل الخلوي في الجسمين المركزيين وهما زوجان من الأسطوانات القصيرة الواسعة يساهمان في تكاثر الخلية. والجسمان المركزيان متعامدان، كل منهما على الآخر، ويقعان بالقرب من النواة.
البكتيريا كائنات حية وحيدة الخلية، متناهية الصغر، تنقصها النواة. وتسمى المنطقة التي تحتوي على د ن أ في خلية البكتيريا الجسم النووي. وللبكتيريا صبغي واحد مكون من جزيء د ن أ مستدير. وهي لاتحتوي على هيكل خلوي، أو أي من العضيات التي نجدها في الخلايا الحقيقية النواة، ولكن بعضها تحتوي على امتدادات من الغشاء الخلوي تكوِّن طيات من السيتوبلازم، وتؤدي بعض وظائف المتقدرات والصانعات الخضراء. ولبعض البكتيريا أيضًا أسواط، ولكنها تختلف في تركيبها عن أسواط الخلايا الحقيقية النواة.

الـوظائـف الــعـضـيـة
يحيط بالخلية. وله خاصية نفاذ مميزة (أي يسمح بدخول وخروج مواد معينة من وإلى الخلية )
1- غشاء الخلية جدار سليلوزي يحيط بغشاء الخلية مساعداً بذلك على قوة وصلابة الخلية)
2- الجدار الخلوي (نبات فقط)تحمل الجينات التي تصدر كل التعليمات الوراثية. كما تسيطر وتوجه عمليات الخلية
3- الــنــــواة - الكرموزومات
يحوي المواد الأولية التي تدخل في تكوين الحامض النووي ومواد أخرى تعمل بين النواة والسيتوبلازم.
ب – السائل النووي تتكون بها الرايبوزومات . تختفي خلال عملية انقسام الخلية
ج –النوية يحيط بالنواة. يتسم بوجود ثقوب يسمح بدخول وخروج مواد معينة بين السيتوبلازم والنواة.
د – الغشاء النووي
شبكة غشائية تمثل موضعاً تجري عنده تفاعلات كيميائية حيوية مهمة مثل تكوين البروتين
5- السـيـتـوبـلازمأ-الشبكة الاندوبلازمية موضع تكوين البروتين
ب-الرايبوزومات لها القدرة على الانقسام الذاتي ج-الأجسام المركزية(حيوان فقط)مركز إنتاج الطاقة
د- المايتوكوندريا يخزن بها النشا والصبغات وبعض المواد الخلوية الأخرى .
هـ البلاستيدات ينتج الإفرازات الخلوية
و- جسم جولجي تنتج الأنزيمات الهاضمة الخلوية التي تعمل على البكتيريا والخلاص من الأجسام الأخرى المضرة .
ز- اللايزوزومات تخزن الفائض من مواد خلوية مختلفة مثل الماء والصبغات السائلة . ح-الفجوات العصارية يحتوي على الإنزيمات اللازمة للتفاعلات الكيميائية التي تجري في الخلية ومواد أخرى مثل المواد السكرية والأحماض الأمينية والماء والفيتامينات السائل الخلوي

تبييض الاسنان

العمر أقل من 16 سنة: لا يحبذ تبييض أسنان من هم دون 16 سنة بسبب أن عصب السن عادة ما يكون كبير و قريب عند الصغار ويمكن لمحاليل التبييض أن تؤثر على صحة العصب أو تؤدي إلى حساسية في السن.

أثناء الحمل أوالرضاعة: تبييض الأسنان غير مستحسن أثناء الحمل أو الرضاعة.

الأسنان الحساسية: التبييض عادة ما يزيد من حساسية الأسنان ، و استخدامه على أسنان حساسة يزيد من تفاقم المشكلة .

التهابات أو أمراض اللثة.

وجود حشوات أو تيجان أو جسور: لا يمكن للتبييض أن يبيض الحشوات البيضاء أو التيجان أو الجسور. لذا فإن التبييض سوف يقوم بتبييض الأسنان الطبيعية ويخلق نوع من عدم التجانس. و في حال الرغبة في التبييض يجب عمل التبييض أولا ، ثم ينتظر أسبوعين على الأقل لتأخذ الأسنان لونها ، و بعد ذلك يقوم الطبيب بوضع الحشوة أو التاج.

الأسنان الداكنة جدا: يعمل التبييض بشكل جيد على تبييض الأسنان الصفراء ، أما الأسنان التي يميل لونها للبني يكون تبييضها أصعب ، و الأسنان المائلة إلى اللون الرصاصي أو البنفسجي الداكن لا يمكن تبييضها بشكل جيد أولا يمكن تبييضها بتاتا.
يمكن استخدام علاج آخر للأسنان الداكنة جدا كالحشوات أو التيجان. طبيب أسنانك هو أفضل من يمكنه عرض الخيارات الملائمة لحالتك .

التوقعات الخيالية: تبييض الأسنان يؤدي إلى أسنان جميلة وبراقة عند الغالبية العظمى من المرضى .
لكن هناك نسبة من الأشخاص لا تتجاوب أسنانهم بالشكل الذي يتوقعونه كالمدخنين مثلا ، و على المدخنين أن يعرفوا أن نتائج التبييض تكون أقل بكثير ما لم يتوقفوا عن التدخين خصوصا خلال عملية التبييض.


ما هي أنظمة تبييض الأسنان؟
مع جميع أنواع التبييض سوف تتفاوت النتائج من شخص لآخر، وتعتمد درجة نجاح التبييض على حالة الأسنان الصحية ، و على نوع و درجة اصفرار الأسنان ، و نوع وتركيز المحلول المستخدم في التبييض ، و الوقت المستخدم , و اتباع المريض التعليمات ، و نظام التبييض المستخدم .

أنظمة تبييض الأسنان :

معاجين الأسنان المبيضة :
تجدها على أرفف الجمعيات أو الصيدليات وتحتوي على مواد مصنفرة ومواد كيميائية مبيضة. معاجين الأسنان المبيضة لا تبيض بعمق ولا تستطيع الوصول إلى نتائج كالتي يمكنك الوصول اليها بالتبييض عند طبيب الأسنان.
إن معاجين الأسنان المبيضة يمكن أن تبيض أسنانك درجة واحدة أو أقل. أما التبييض عند طبيب الأسنان فيمكن أن يبيض أسنانك من ثلاث إلى ثمان درجات.


تبييض الأسنان المنزلي :
أ) يشرف طبيب أسنانك على صنع وعاء خاص بحجم أسنانك يسمح هذا الوعاء بأقصى درجة من التلامس بين الأسنان ومحلول التبييض. يوضع محلول تبييض الأسنان داخل الوعاء ويترك في الفم وقت النوم. تعد هذه أفضل وسيلة منزلية لتبييض الأسنان .
ب) يمكن شراء وعاء مسبق الصنع للأسنان ، و يأتي هذا الوعاء بحجم واحد للجميع ، و يعتبر فعال نسبيا لكن ليس كالوعاء الذي يصنعه طبيب أسنانك خصيصا لك. يوضع محلول التبييض داخل الوعاء ويترك فترة النوم في الفم.
ج) قطع التبييض اللاصقة: يمكنك شراء هذه القطع اللاصقة في الجمعيات أو الصيدليات ، و توضع هذه القطع على الأسنان الأمامية مرتين في اليوم فترة 30 دقيقة لمدة أسبوعين ، تقوم خلالها المواد الموجودة على القطعة بتبييض الأسنان ، و يمكن أن تعيش نتائج هذا التبييض فترة أربعة أشهر.


التبييض عند طبيب الأسنان:
أفضل وأسرع وسائل تبييض الأسنان ، حيث يستخدم الطبيب مواد شديدة التبييض لكنها لا تؤثر على قوة الأسنان ، سيقوم الطبيب بوضع طبقة واقية للثة حول الأسنان لتجنب تأثير مواد التبييض عليها ومن ثم يتم وضع هذه المواد على الأسنان مباشرة. يمكن استخدام الليزر للإسراع في عملية التبييض.


ما هي أكبر الفروقات بين التبييض المنزلي والتبييض عند طبيب الأسنان؟

فترة التبييض : تأخذ فترة التبييض المنزلي أسابيع عديدة حسب حالة الأسنان و العديد من العوامل المذكورة أعلاه ، ولكن عملية التبييض عند طبيب الأسنان غالبا ما تأخذ زيارة واحدة ( أقل من ساعة).

الإشراف : تتم عملية التبييض عند طبيب الأسنان تحت إشراف الطبيب ، أما عملية التبييض المنزلي فتفتقد هذا الإشراف.

التكلفة: التبييض عند طبيب الأسنان يكلف أكثر من التبييض المنزلي ، لذا فإنه من الجدير بالذكر أن التبييض المنزلي يمكن أو يوصل أسنانك إلى البياض الذي ترغبه بسعر أقل خصوصا إذا كان لون أسنانك قريب من اللون الذي ترغب الوصول إليه.


هل هناك وسائل لتقليل مخاطر التبييض المنزلي؟

إذا شعرت في أي وقت بحساسية في أسنانك من الحار أو البارد أو بتغيير في لون لثتك توقف عن استخدام التبييض المنزلي فورا و راجع طبيب أسنانك.

حاول اختيار نظام يمكنك من تعديل شكل الوعاء الذي ستضعه حول أسنانك.

ما هي مخاطر تبيض الأسنان؟
هناك مشكلتان مرتبطتان بتبييض الأسنان الأولى هي ازدياد حساسية الأسنان للساخن والبارد والثانية التهاب أو هيجان اللثة.
هيجان اللثة غالبا ما ينتج بسبب استخدام وعاء التبييض المنزلي مسبق الصنع و يكون حجمه أكبر من اللازم هاتان المشكلتان مؤقتتان وتتوقفان خلال يومين إلى ثلاثة أيام بعد توقف التبييض.
- استخدام معجون أسنان خاص بالأسنان الحساسة (تحتوي على نيترات البوتاسيوم - Potassiu Nitrate - والتي تهدئ من حدة الحساسية والشعور بالألم.


هل تعتبر عملية تبييض الأسنان خالية من العواقب؟
أعلنت جمعية أطباء الأسنان الأمريكية قبولها لبعض مواد و محاليل التبييض و ذلك بعد تجربتها على أعداد كبيرة من المراجعين الأمريكيين ، ومن المحاليل التي تم قبولها من قبل جمعية أطباء الأسنان الأمريكية :
1- 10% أول أكسيد الكارباميد - Carbamide Peroxide - وهو المحلول الوحيد المسموح لطبيب الأسنان أن يصفه للتبيض المنزلي
2- 35% أول أكسيد الهيدروجين - Hydrogen Peroxide - وهو محلول يستخدم لتبييض الأسنان عند الطبيب.

هذان المحلولان هما الوحيدان الحاصلان على الاعتراف. أما باقي وسائل التبييض للأسنان فغير معترف بها (يمكن أن تكون فعالة لكن جمعية أطباء الأسنان الأمريكية لا تضمن سلامتها للاستخدام البشري).


ما هي نتائج التبييض على المدى البعيد؟
لا يدزم تبييض الأسنان مدى العمر.
الأشخاص الذين يستهلكون مأكولات أو مشروبات تحتوي على الأصباغ (كالحلويات أو العصائر الملونة أو الشاي و القهوة) أو المدخنين يمكن أن تبدأ أسنانهم بالاصفرار بعد شهر واحد من التبييض و يمكن أن يستمر تأثير التبييض لسنة كاملة أو اكثر عند غير المدخنين والذين لا يتناولون أطعمة و مشروبات تحتوي على الأصباغ.


هل هناك تعليمات يمكن أن تزيد من عمر التبييض ؟

تجنب استهلاك المواد التي تحتوي على الأصباغ.

فرش أسنانك فورا بعد تناول المأكولات أو المشروبات الصابغة للأسنان.

إذا كنت تريد شرب مواد صبغية حاول استخدام عود الشراب و حاول منع لمس المشروب لأسنانك الأمامية.

اتبع إرشادات تنظيف الفم والأسنان. فرش أسنانك على الأقل مرتين في اليوم ، و استخدم الخيط مرة واحدة قبل النوم.

استخدم معجون أسنان مبيض (مر ة أو مرتين في الأسبوع فقط) لإزالة البقع المترسبة على أسطح أسنانك و استخدم معجون أسنان يحتوي على الفلورايد وغير مبيض بقية أيام الأسبوع.

عاود التبييض كل ستة أشهر أو سنة أو سنتين على حسب طريقة التبييض التي استخدمتها ، و إذا كنت من المدخنين أو من مستهلكي المواد الصابغة يمكن أن تحتاج للتبييض ثلاث أو أربع مرات في السنة.

أسئلة شائعة :
هل يؤدي التبييض إلى إزالة الطبقة الخارجية للأسنان؟
إن استخدام المحاليل المصرحة من قبل جمعية أطباء الأسنان الأمريكية والمتوفرة عند معظم أطباء الأسنان حول العالم لا تؤثر بتات على صلابة وقوة الأسنان. هذه المواد هي :
1- 10% أول أكسيد الكارباميد - Carbamide Peroxide
2- 35% أول أكسيد الهيدروجين - Hydrogen Peroxide


هل يؤدي التبييض إلى تلف حشوات الأسنان ؟
تمت تجربة المحاليل المصرحة في التبييض من قبل العديد من أطباء الأسنان في العالم و لم تسبب أي تلف على الحشوات بأنواعها.
تجدر الإشارة بأن الحشوات والتيجان والجسور لا تزداد بياضا بمحاليل تبييض الأسنان. لذلك فإن تبييض الأسنان قد يجعل لون الحشوة أو التاج أو الجسر مختلفا عن لون الأسنان الطبيعية التي تتأثر بالتبييض ، و يجب بالتالي تغير الحشوة أو التاج أو عدم القيام بالتبييض لتجنب هذه المشكلة.

هل تؤثر محاليل التبييض على عصب الأسنان ؟
لا يوجد أي دليل على أن التبييض يؤثر بالسلب أو الإيجاب على عصب الأسنان ، وفي إحصائية أعدها معهد الصحة الوطني الأمريكي على مجموعة من الأمريكيين ، أنه بعد سبع سنوات من تبييض أسنانهم لم يحتاج أي منهم علاج عصب على الإطلاق.

الصـرع والمـرأة



تطرح النساء اللاتي يعانين من الصرع أسئلة كثيرة بشأن صحتهن وحملهن وصحة أطفالهن في المستقبل.

لذلك نتناول فى هذا الموضوع المعلومات العامة التى تسهل عليك طرح أسئلتك لدى مراجعتك لطبيب العائلة وأخصائي الأعصاب وطبيب النساء والولادة.



الدورة الشهرية والصرع


يعرف الصرع خلال فترة الدورة الشهرية بصرع الدورة الشهرية. تزيد نوبات الصرع خلال الدورة الشهرية لبعض النساء ،وللبعض الآخر تحدث النوبات فقط خلال تلك الفترة. السبب غير معروف، ولكن يعتقد أن التغييرات في مستويات الهرمونات، وفي مستويات العقاقير المضادة للصرع ، واحتباس السوائل وربما الضغط النفسي الذي يسبق الدورة الشهرية قد تكون هي الأسباب.

إن الاحتفاظ بسجل سابق لعدد مرات حدوث النوبات وأوقاتها قد يساعد على تحديد العلاقة بين عدد النوبات والدورة الشهرية ويساعد الطبيب المعالج في وضع خطة العلاج المناسبة.



أقراص منع الحمل بالفم


لا توجد دلالة تشير إلى أن أقراص منع الحمل يمكن أن تؤثر على مرات حدوث النوبات بأي شكل من الأشكال، سواء بزيادة النوبات أو إنقاصها.

القلق الأساسي للنساء اللاتي يعانين من الصرع هو مدى فاعلية أقراص منع الحمل. بعض عقاقير الصرع قد تقلل من فاعلية الأقراص المانعة للحمل وتؤدي بالتالي إلى قصورها وحدوث الحمل. وقد يحدث نزيف أيضاً.يمكن التغلب على هذه المشكلات باستخدام أقراص ذات جرعة أقوى حسب ما يراه الطبيب.



الاستشارة الطبية قبل الحمل


من المهم جداً إجراء استشارة طبية قبل الشروع في الحمل

لأن العقاقير وعلاج الصرع قد تحتاج لمراجعة دقيقة قبل حدوث الحمل. وبالتعاون مع الطبيب المعالج يمكن تقليل المخاطر على الطفل القادم. وهذا هو الوقت الأنسب لطرح الأسئلة التالية:



· هل الصرع ينقل بالوراثة؟



معظم حالات الصرع الوراثي صرع حميد في طبيعته

(قد يتوقف في فترة المراهقة) ويمكن علاجه بسهولة. إن احتمال إصابة الطفل بالصرع يظل محدوداً جداً. وإن التشخيص الدقيق للصرع قد يحدد الاحتمالات المستقلبية لتطور الصرع.



· هل أدوية الصرع تؤثر على الجنين؟



بعض عقاقير الصرع لها علاقة بالتشوهات الخلقيةأكثر من غيرها.

إن التخطيط قبل الحمل يتيح للطبيب إعادة تقييم متطلبات العلاج واتخاذ التالي عند الحاجة:

إما تعديل الجرعة.

أو تغيير الدواء ومراقبة تأثيره.

أو إيقاف الدواء.

ومع وجود مخاطر عند الولادة، إلا أن نسبة 95% من النساء اللاتي يعانين من الصرع ينجبن أطفال ذو صحةٍ جيدة.

· هل يمكن اتخاذ إجراءات تقلل من مخاطر التشوهات الخلقية والمشاكل عند الولادة؟

بعض عقاقير الصرع قد تؤدي إلى الإصابة بالسنسنة المشقوقة (وهي نمو شاذ للعمود الفقري تؤدي إلى ضعف الساق وخلل في وظيفة المثانة). إن زيادة تناول حامض الفوليك قبل الحمل وخلال الثلاثة الأشهر الأولى من الحمل قد تقلل من احتمالات الإصابة بالتشوهات.

إن المحافظة على حمية غذائية متوازنة، وممارسة تمارين معتدلة بصفة منتظمة والامتناع عن التدخين والكحول قد يساعد في تقليل مخاطر الحمل.



الحمل


يظهر تغييرات جسمانية كثيرة أثناء فترة الحمل. والأسئلة التي تطرح عادةً هي:



· هل يؤثر الحمل في السيطرة أو التحكم بالنوبات الصرعية؟



تظل السيطرة أو التحكم بالنوبات الصرعية لدى معظم النساء دونما تغير أثناء فترة الحمل. وقد تتعرض بعض النساء لنوبات صرع أقل بينما تجد أخريات صعوبة أكثر في السيطرة عليها.

من المهم جداً إبلاغ الطبيب بأي نوبة صرع خلال فترة الحمل. إن الصرع والنوبات الاختلاجية(الكبيرة المتكررة) تعتبر من حالات الطوارئ الطبية أثناء فترة الحمل.



· هل من الضروري الاستمرار في تناول العقاقير الطبية أثناء فترة الحمل؟



من الضروري السيطرة على نوبات الصرع أثناء الحمل للمحافظة على صحتك وصحة الجنين. إن وقف العلاج قد يشكل خطورة لك أكثر من أية تأثيرات محتملة ناجمة عن العقاقير المضادة للصرع.



الحمل الغير منظم


في حالة الحمل الغير منتظم، يتعين عليك مواصلة تناول أدويتك وإخطار طبيبك بأسرع وقت ممكن. إن الإشراف الطبي المتواصل سيوفر تأثيرات صحية أفضل لك ولطفلك القادم.



الرضاعة الطبيعية


ترغب معظم النساء في الرضاعة الطبيعية عادةً ما يشجعهن الأطباء على ذلك.

إن العقاقير المضادة للصرع نادراً ما تسبب مشكلات للطفل الذي يتلقى رضاعة طبيعية. إذا بدا طفلك خاملاً بصفة متصلة اتصلي بالطبيب المختص. إن الرضاعة الطبيعية عملية مجهدة وقلة النوم قد تحدث نوبات صرعية لدى بعض الأمهات. وينبغي مناقشة هذه المواضيع بإسهاب مع الطبيب.



العناية بالطفل


إن العناية بطفل جديد أمر متعب، خاصةً إذا كان الطفل من النوع الذي يستيقظ كثيراً في الليل.وبما أن قلة النوم قد تؤدى إلى نوبات إختلاجية(القيلولة أثناء النهار قد تكون مفيدة لك ولطفلك).

إذا كنت تعانين من نوبات إختلاجية فإن إرضاع وتغيير ملابس الطفل قد تكون أكثر أماناً إذا ما تمت على فراش أرضي. وإذا كنت لوحدك فمن الأفضل تنظيفه بالإسفنج بدلاً من استحمامه.

استخدمي دائماً حزام الأمان عندما يكون الطفل في عربة اليد التي تقوديها أو عربة الأطفال التي يلعب بها.

إذا أصبت بنوبة إختلاجية ، فإن حواجز الوقاية من الحريق، الحظيرة النقالة، وأبواب السلالم سوف تحمي طفلك من المخاطر في المنزل.

حاولي ربط الطفل بمعصمك حتى يتفهم الطفل/ أهمية بقائه قريباً منك حينما تحدث نوبة الصرع.

يحب الأطفال محاكاة الكبار، فاحفظي الأدوية في أماكن آمنة بعيدة دوماً عن متناول الأطفال.

مع ازدياد عمر طفلك، من الضروري أن تشرحي له عن نوبات الصرع والأدوية التي تتناولينها. توجد كتب قد تساعدك في شرح أبعاد الصرع لأطفالك.

ذا كنت بحاجة للمساعدة في الاعتناء بطفلك لا تترددي في الاتصال بمركز معلومات ومساندة الصرع.



انقطاع الدورة الشهرية والصرع


انقطاع الدورة الشهرية عادة له تأثير ضعيف على نوبات الصرع. قد تتوقف نوبات الصرع لدى بعض النساء، بينما أخريات قد يعانين من نوبات أكثر نتيجة للتغييرات الهارمونية.

قد تحدث نوبات الصرع في أي مرحلة من العمر وقد تصاب بعض النساء بنوبات الصرع في هذا الوقت مصادفة.

التشنجات الحرارية عند الأطفال


ما المقصود بالتشنجات الحرارية؟


هي تشنج الجسم نتيجة ارتفاع درجة الحرارة يفقد خلالها الطفل الوعي وتتيبس أطرافه أو تنتفض عضلاته لعدة دقائق.



هل هذه التشنجات شائعة بين الأطفال؟



نعم هي شائعة جداً حيث يصاب بها طفل بين كل 52 طفلا و تصيب غالباً الأطفال بين عمر 6شهور و أربع سنوات.



هل تسبب التشنجات الحرارية تلف المخ أو الصرع؟



لا، فمع أن هذه التشنجات قد تكون مخيفة إلا أنها لا تسبب تلف المخ أو الصرع، حتى النوبات الطويلة نادرا ما تحدث تلفا.ومن بين كل الأطفال المصابين فإن 97% لا يحدث لهم صرع في المستقبل إذا فالغالب أن الطفل سوف يكون طبيعيا بإذن الله.



هل تتكرر النوبات؟



لسوء الحظ تتكرر التشنجات الحرارية تقريبا لدى نصف الذين يصابون بها لأول مرة ولا تعتبر النوبات المتكررة هذه صرعا كما أن الطفل سوف يجتاز مرحلة الاستعداد للتشنج مع بلوغه سن 3-4 سنوات.



ما الخطوات الواجب اتباعها عند حدوث نوبة التشنج؟



لا يوجد شئ يجعلك تقصر زمن النوبة ولكن هناك أمورا معينة يجب أن تضعها في الاعتبار وهي:



1- يجب أن تحتفظ برباطة جأشك ولا يفزعك المنظر. اطمئن فإن الطفل غير مشرف على الوفاة بإذن الله.

2- اجعل الطفل مستلقيا على سطح ناعم على الجانب الأيسر.

3- لا تربط الطفل ولا تضع شيئا في فمه لمنع الاختناق.

4- إذا كانت مدة نوبة التشنج لأكثر من عشر دقائق خذ الطفل فورا إلى أقرب طبيب أو مستشفى حيث أن هناك أدوية من الممكن أن توقف التشنجات .

5- لو طالت النوبة لأكثر من عشر دقائق خذ الطفل فورا إلى أقرب طبيب أو مستشفى حيث أن هناك أدوية من الممكن أن توقف التشنجات.

6- انتبه أثناء قيادة السيارة لأن تأخرك دقائق قليلة لن يضيع فرصة العلاج لكنه يؤمن لك السلامة.



هل يمكن منع حدوث النوبات؟



1- الانتباه المستمر لدرجة حرارة الطفل لن يكون مفيدا لمنع التشنجات حيث أنه في بعض الأحيان تكون التشنجات هي المؤشر الأول لارتفاع درجة الحرارة.

2- الأدوية الخافضة للحرارة تعطي الطفل مزيدا من الراحة.

3- سوف يخبرك الطبيب عن الجرعة المناسبة من علاج خافض الحرارة (أسبرين أو تايلينول) وعن كيفية استعمال كمادات الماء.

4- هناك فئة قليلة من الأطفال تحتاج إلى علاج يومي مستمر لمنع تكرار النوبات. إذا كان العلاج ضروريا سوف يبحث الطبيب ذلك معكم.

5- حاول دائما أن لا تترك هذه النوبات أي أثر في مجرى حياتك أو علاقتك بطفلك.



تذكر دائما أن طفلك لم يصب بأي تغير ،لذا دع حياتك تستمر كالمعتاد.

Safety and efficacy of laparoscopic appendectomy in patient with acute appendicitis


Safety and efficacy of laparoscopic appendectomy in patients with acute appendicitis[/size]

Dr.Mohammad Alkanderi, Dr.Marek Šoltés PhD, Dr.Peter Pažinka PhD, Dr.Jozefína Petrovičová
Nemocnica Košice-Šaca, Surgical Dept., Košice, Slovak Republic
P. J. Šafárik University, Institute of medical informatics, Trieda SNP 1, 040 66 Košice, Slovak Republic



Abstract

Introduction: Laparoscopic appendectomy (LA) is considered to be safe and effective treatment for patients with chronic appendicitis. Nevertheless, there is still ongoing debate about its use in conditions of acute appendicitis (AA).
Material and methods: Prospective clinical cohort study. 83 patients who underwent appendectomy for AA at our institution between April 1999 and March 2002 were included in the study. Acute inflammation was confirmed by histological examination in all cases. 64 patients (group I) were operated via laparotomy and 19 (group II) laparoscopically. LA was performed in all cases when experienced laparoscopic surgeon was available. Analysed endpoint variables included operating time, conversion rate, readmission, reoperation, mortality, length of hospitalisation, incisional complications and abdominal abscess formation.
Results: LA is associated with significantly prolonged operating time. On the contrary length of hospital stay is significantly shorter. There seem to be fewer incisional complications; difference is not statistically significant though. No difference in abdominal abscess formation and reoperation or readmission rate was found.
Conclusions: LA represents equally safe and effective treatment modality for AA compared to open procedure. Its main advantage is possibility of complete visualisation of the abdominal cavity. Further randomised controlled trials are needed to confirm anticipated advantages of LA for AA.

Key words: laparoscopy – appendectomy – laparoscopic appendectomy – appendicitis – acute abdomen


Background

Since its introduction by McBurney in 1894, appendectomy is the treatment of choice for acute appendicitis [4]. It soon became one of the most frequently performed surgical procedures. Nowadays, in the developed countries, about 8 % of the population is appendectomised for acute appendicitis at some point of their lifetime [1]. The evolution of endoscopic surgery led to idea of performing appendectomy via laparoscopy. In 1981 Semm introduced the first laparoscopic appendectomy in Germany [7]. Nevertheless, the new method has only gained partial acceptance, because the advantages of laparoscopic appendectomy are not as obvious as those of laparoscopic cholecystectomy. Possibility of complete visualization of the abdominal cavity allowing differential diagnosis of chronic or recurrent right iliac fossa/pelvic pain is the principal advantage of laparoscopic approach which determined its use particularly in patients with anticipated chronic appendicitis.
It is still laparotomy though that prevails in condition of acute inflammatory changes. Open appendectomy is considered to be a safe and effective operation for acute appendicitis. Potential benefits of laparoscopic approach that besides optimal visualisation include simple localization of an ectopic appendix, operative tactic flexibility, easy thorough peritoneal lavage, decreased level of pain and number of the incisional complications along with shortened hospital stay and layoff from normal activity remain still controversial in terms of clinical significance [2].
The aim of this study was to assess safety and efficacy of laparoscopic appendectomy in patients with acute appendicitis.


Methods

Type of study: prospective clinical cohort study.
Clinical setting: General surgical department with sufficient institutional experience concerning laparoscopic procedures (more than 2000 laparoscopic operations performed prior beginning of the study, out of those over 100 appendectomies for chronic appendicitis); well experienced laparoscopic surgeons.
Inclusion criteria: Every patient undergoing appendectomy for acute appendicitis at our institution between April 1999 and March 2002 was included in the study. Diagnosis was confirmed by histological examination in all cases. Patients operated for right iliac fossa pain of different origin than acute appendicitis were not included.
Choice of procedure: Laparoscopic appendectomy was agreed to be the method of choice provided all necessary basic conditions for successful performance were fulfilled (availability of experienced laparoscopic surgeon, operating room space, technical equipment). Otherwise procedure was performed by laparotomy.
Operating technique: laparoscopic procedure – 3 ports (11 mm at umbilicus, 11 mm in the left mesogastrium in midclavicular line, 6 mm at the level of pubic hair in midline), 10 mm 45 degree optic, mesoappendix secured by stripping technique with use of monopolar electrocautery, alternatively use of titanium clips, appendical stump secured by single endoloop (Roeder`s knot), specimen extracted via 10 mm reduction sleeve or in the endobag after removing 11 mm port in the left mesogastrium; open procedure – standard technique
Endpoint variables: to assess efficacy and safety of the procedure following endpoint variables were recorded: operating time, conversion, length of hospitalisation, readmission, reoperation, mortality and morbidity – incisional complications and intraabdominal abscess formation. Operating time was measured from the skin incision until its closure.
Statistical analysis: obtained data were statistically analysed with the aid of statistical software. Unpaired t-test, Mann-Whitney U test and Chi square test were used where applicable. Statistical difference was concerned significant for p value < 0.05.


Material

83 patients with histopathologically confirmed acute appendicitis underwent appendectomy at our institution between April 1999 and March 2002. 64 patients were operated via laparotomy (group I.), 19 laparoscopically (group II.).


Tab. 1. Age and sex description – open vs. laparoscopic group
Variable Open group (n=64) Laparoscopic group (n=19) p value
Age 31.4 years (SD=16.5) 30.1 years (SD=13.6) NS
Male sex 39 (61%) 11 (57.9%) NS
Female sex 25 (39%) 8 (42.1%) NS

Group I: mean age 31.4 years (SD=16.5, min 9, max 79), 39 males (61%), 25 females (39%). Group II: mean age 30.1 years (SD=13.6, min 15, max 59), 11 males (57.9%), 8 females (42.1%). There is no statistical difference in age and male/female ratio between groups.


Results

There were no deaths; all patients were cured in terms of intention to treat analysis. Mean operating time in laparoscopic group was 61 minutes (SD=20.4, min 30, max 90) while that in the open group was 48 minutes (SD=17, min 20, max 115). One laparoscopic operation was converted due to retrocoecal perforated appendicitis (5.2%). There were 5 incisional complications (7.8%) in the open group (2 x seroma, 1 x abscess, 1 x phlegmona, 1 x dehiscence), 1 reoperation (wound dehiscence), 1 intraabdominal abscess (1.5%) requiring readmission and antibiotic treatment. No incisional complication, intraabdominal abscess, reoperation or readmission was recorded in laparoscopic group. Mean hospital stay in the open group was 5.57 days (SD=2.4) vs. 3.66 (SD=1.2) in laparoscopic group.


Tab. 2. Results – open vs. laparoscopic appendectomy for acute appendicitis
Variable Open group Laparoscopic group p value
Operating time 48 min (SD=17) 61 min (SD=20.4) p<0.001
Incisional complications 5 (7.8%) 0 NS
Intraabdominal abscess 1 (1.5%) 0 NS
Hospital stay 5,57 days (SD=2.4) 3,66 days (SD=1.2) p<0.001
Readmission 1 (1.5%) 0 NS
Reoperation 1 (1.5%) 0 NS


Discussion

Principal problem of laparoscopic appendectomy for acute appendicitis is emergency setting of the procedure. Although laparoscopic procedure was stated to be a method of choice in our study, providing conditions were fulfilled for its successful completion, it was performed only in 22.9 % of patients. Limiting factors such as availability of experienced laparoscopic team (on call), operating theatre space (elective laparoscopic operations) and technical limitations (availability of equipment) do interfere with employing laparoscopic interventions in emergency conditions.
Several studies indicated prolonged operating time for laparoscopic appendectomy in acute appendicitis compared to open procedure [3,6,8]. In our study this difference was 13 minutes (p<0.001). Nevertheless, with growing number of operations performed in acute inflammatory setting we noticed a tendency towards shortening of operating time. There is no doubt that learning curve bias is present in our study, which explains above mentioned facts. It is evident that increasing experience with laparoscopic appendectomy in acute appendicitis may lead to diminishing of difference in operating times compared to open procedure. This assumption, however, has to be confirmed by further investigations.
Difference in hospital stay in favour of laparoscopic approach (-1.91 days, p<0.001) is probably influenced by two factors. First of all, incisional complications that prevailed in the open group led to prolonged hospitalisation. Secondly, a tendency towards earlier mobilisation and better postoperative course was seen in patients after laparoscopic intervention that might have influenced their earlier return from hospital.
Although numbers of patients included in the study are too small to drive definitive conclusions about the difference in incisional complications, their increased prevalence (7.8%) was noted in the open group. These results, although not significant, agree with previously published reports, including several ****-analyses of randomised controlled trials [3,5,8].
No difference in intraabdominal abscess formation, readmission and reoperation figures indicates that they seem to be dependent rather on the stage of peritonitis and presence of concomitant diseases than on type of surgical approach. Similar results were obtained in majority of clinical trials [3,8].
This study did not address one principal advantage of laparoscopic procedure that is clear: possibility of complete visualisation of the abdominal cavity. Diagnostic superiority of laparoscopic approach that is obvious seems to be a very strong argument in favour of miniinvasive method.


Conclusions

Laparoscopic appendectomy is considered to be safe and effective treatment for patients with chronic appendicitis. This study confirmed that despite ongoing debate about its indication for acute appendicitis, it is equally safe and effective in conditions of acute inflammatory changes as well. Diagnostic superiority of laparoscopy along with shortened hospital stay and smaller number of incisional complications speak in favour of miniinvasive approach. Prolonged operating time, which is potential drawback of laparoscopic treatment, seems to be biased by learning curve and decreases with growing experience. Further randomised controlled trials are needed to answer all the questions regarding superiority of open or laparoscopic appendectomy for acute appendicitis.


References

[1] Addiss D.G., Shaffer N., Fowler B.S., Tauxe R.V.: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 1990, 132, 910-925
[2] Fingerhut A., Millat B., Borrie F.: Laparoscopic versus Open Appendectomy: Time to Decide. World J Surg, 1999, 23, 835-845
[3] Garbutt J.M., Soper N.J., Shannon W.D., Botero A., Littenberg B.: ****-analysis of randomised controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc, 1999, 9, 17-26
[4] McBurney C.: The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg, 1894, 20, 38
[5] Meynaud-Kraemer L., Colin C., Vergnon P., Barth X.: Wound infection in open versus laparoscopic appendectomy. A ****-analysis. Int J Technol Assess Health Care, 1999, 15, 380-91
[6] Sauerland S., Lefering R., Holthausen U., Neugebauer E.A.M.: Laparoscopic vs conventional appendectomy – a ****-analysis of randomised controlled trials. Langenbeck`s Arch Surg, 1998, 383, 289-295
[7] Semm K.: Die endoskopishe Appendektomie. Gynakol Prax, 1982, 7, 26
[8] Temple L.K., Litwin D.E., McLeod R.S.: A ****-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can J Surg, 1999, 42, 377-83

الذبحة الصدرية

المقدمة :

الحمد لله رب العالمين ، والصلاة والسلام على أفضل خلقه ، محمد أما بعد ، فقد جاء بحثي هذا بعنوان : ( الذبحة الصدرية ) ، ويكمن السبب الحقيقي وراء اختياري هذا الموضوع هو رغبتي في فهم وتعمق في هذه الحالة الطبية الخطيرة التي يزداد عدد ضحاياها كل يوم .

وكان معنى ذلك أن أتناول بعض الحقائق عن هذا المرض ومفهوم المرض ، وأسبابه ، والتشخيص ، وأنواع الفحوصات ، وفي النهاية العلاج ، ويسبق هذا المقدمة وتتلوها الخاتمة .

لقد اتبعت في بحثي هذا المنهج الوصفي ، ولم أواجه أي صعوبات فكانت الكتب متوفرة ولم أعاني في الحصول عليها .

وفي النهاية أتقدم بالشكر لكل من ساعدني ، و ارجوا أن يكون بحثي هذا مفيداً ، واعتذر عن كل تقصير فيه ، وحسبي أنني لم ادخر جهداً في محاولة الوصول به إلى درجة الإتقان ، لكن الكمال لله وحده و نسأل الله التوفيق والسداد .



ألم الذبحة الصدرية (القلبية)...

إن من يسمع هذا التعبير يصاب بالهلع والخوف وكثير منا لا يعرف معنى هذه الجملة ومن هنا وجب علينا توضيح كل ما يتعلق بالذبحة الصدرية.

فالذبحة الصدرية هي ليست اسما لمرض وإنما هي نوبات من آلام شديدة بالصدر الذي يحدث عندما لا تستطيع عضلة القلب الحصول على ما يكفيها من الدم الذي يحتوي على ما يكفيها من الأكسجين .

الأعراض ( شكوى المريض :

ألم خلف عظمة الصدر الوسطى الأمامية (عظمة القص ) ، وكثيراً ما ينتشر هذا الألم عبر الصدر ، أو ينتشر إلى الذراعين (وخاصة الذراع الأيسر ) ، وقد يمتد إلى الرسغين واليدين ، أو إلى الفك السفلي أو شعور بعدم الارتياح أو ثقل في الصدر ، أو اختناق في الصدر .

يحدق الألم عادة عند الجهد ، ويزول بالراحة أو التوقف عن المشي أو باستعمال حبوب خاصة لتوسيع شرايين القلب توضع تحت اللسان (حبوب النيثروجلسرين ) لضمان سرعة امتصاصها ، ووصولها في وقت قصير إلى حيث تعمل لتوسيع الشرايين .

هناك فئة صغيرة من المرضى تشكو من ألم الذبحة الصدرية مع أن شرايين قلوبها تأكد بالفحوصات المختلفة أنها طبيعية تماماً ، وخالياً من أي تصلب فيها ، ويعود سبب الألم الصدري عند هؤلاء إلى عدم استطاعة العضلة القلبية الحصول على كمية كافية من الأكسجين بسبب تشنج عابر في الشريان التاجي .



الأشكال السريرية للذبحة الصدرية :

1. الذبحة الصدرية المستقرة

2. الذبحة الصدرية غير المستقرة وتجمع في هذا الإطار حالات الذبحة التالية :

‌أ. الذبحة الصدرية المتسارعة :

وهي الذبحة المستقرة أصلا والذي تطرأ عليه التغييرات المتعددة التالية :

حدوث الذبحة في الجهود الطفيفة .

حدوث الذبحة حتى في الراحة أو أثناء النوم .

استمرار نوبة الذبحة لفترة أطول .

عدم التجاوب مع استعمال النيتروغليسرين

التطور السريع نحو التدهور .

الإنذار المرضي هنا أسوأ من الذبحة الصدرية المستقرة بسبب عاملين :

1. احتمال التطور السريع باتجاه حصول احتشاء قلب حاد .

2. تكون الإصابة العصيدية الاكليلية عادة من النوع المنتشر مع إصابة 2 أو 3 شرايين إكليلية على الأرجح .

‌ب. الذبحة الصدرية الحديثة (Recent A.P.)

ولا يوجد هنا سوابق ذبحة وتأخذ الذبحة الحديثة صورتين فإما أن تتجاوب بسرعة على الراحة والمعالجة وإما أن يأخذ شكلاً تطورياً معتدا للعلاج والراحة



3. الشكل المختلف للذبحة أو ذبحة برنزمتال (Prinz****l A.)

وهو شكل خاص من الذبحة يمتاز بالخصائص التالية :

• حصول الذبحة فقط في الراحة .

• مشاركته لاضطرابات نظم بطينية المنشا أحياناُ .

• تترافق النوبة مع تغييرات نوعية في مخطط كهربائية القلب وعابرة تستمر طيلة النوبة وتزول بزوالها وهي ارتفاع ST عن خط الواء الكهربائي ثم عودتها حين زوال الألم .

• الرضية التشريحية لذبحة برنزمتال هي حصول تشنج اكليلي موضع C.A. Spasm سواء مشاركته ام لا لإصابة عصيدية انسدادية .

• يتجاوب هذا النوع من الذبحة بصورة حاسمة على استعمالات النيتروغليسرين والنيفيديبين ( من فئة حاصرات تيار الكلسيوم ) .

• لا تفيد جراحة الشرايين الإكليلية في حالات التشنج الإكليلي غير المصحوب بإصابة شريانية عصيدية انسداديه .



مسببات أخرى لآلام الذبحة الصدرية :

بالإضافة إلى ما ذكر عن حدوث ألم الصدر عقب الجهد ، فهناك أسباب أخرى كالخوف ، أو الغضب ، أو الانفعال
==>>

، أو تناول وجبة ثقيلة أو التعرض للهواء البارد .

وقد يحدث الألم نادرة أثناء الليل فقط ويستمر الألم في معظم الحالات مابين دقيقة إلى عشر دقائق ، ومن غير المعتاد أن يستمر الألم لثوان فقط .

كما أن هناك أمراضا أخرى بعيدة عن تصلب شرايين القلب ، أو تؤدي إلى تشنج في الشريان التاجي حتى لو كان سليماً غير متصلب ، أو فقر دم شديد ( هذه النقطة موضع خلاف ) أو تسرع شديد في ضربات القلب ( على هيئة نوبات ) ، ولكن نادراً ما تحدث هذه الاضطرابات ألماً في الصدر في حالة وجود تصلب في الشرايين .

وقد تشابه آلام الصدر مع آلام أخرى ناتجة عن أمراض أخرى يجب أن يفرق الطبيب الاختصاصي بين هذه الأمراض ومرض الذبحة الصدرية ومنها :

• العصاب القلبي (ألم ناتج عن القلق النفسي ) .

• أمراض ناتجة عن القفص الصدري والضلوع .

• آلام ناتجة عن أمراض بالمريء .

• التهاب غشاء القلب الخارجي ( غشاء التامور ) .

• التهاب الحويصلة المرارية ( المرارة ) .

• التهاب رئوي أو بلوري ( غشاء الرئة ) .

• جلطة داخل الرئتين ( بالشرايين الرئوية ) .

ويعتبر تصلب الشرايين التاجية السبب الرئيس للذبحة الصدرية (القلبية). ونقصد بتصلب الشرايين فقدانها المرونة بسبب ترسب العديد من المواد الضارة وأهمها الكوليسترول ثم بعد ذلك يتبعها تضيق تدريجي في سعة الشرايين وقد يصل إلى حد الانسداد الكامل أو شبه الكامل. وهناك أسباب أخرى يمكن أن تسبب الذبحة الصدرية، منها التشوهات الخلقية بالشرايين التاجية أو الانقباض أو التقلص لهذه الشرايين أو انسدادها بسبب مرور خثرة دموية أكبر من مساحة الشريان فتسده وينقص أو ينقطع أمداد الدم لجزء من العضلة التي يغذيها الشريان فيحدث الألم وتسمى هذه الحالة بنقص التروية القلبية. ومن الأسباب الأخري لحصول الذبحة الصدرية وجود مشكلة مرضية بأحد الصمامات مثل تضيق الصمام الأورطي وكذلك ارتفاع ضغط الدم الشرياني قد يكون من العوامل المساعدة الخطرة لتكون تصلب الشرايين وحدوث الذبحة الصدرية (القلبية).

وهناك ثلاثة أمراض يتعرض صاحبها للذبحة الصدرية أكثر من غيره وهي :

• نقص إفراز الغدة الدرقية خصوصاً المستتر ، لأنه يساعد على زيادة نسبة الكوليسترول في الدم فيترسب في جدار الشرايين ويعمل على ضيقها .

• البول السكري ، حيث يصعب على الجسم التخلص من الدهنيات فتترسب في جدار الشرايين .

• ضغط الدم المرتفع وفيه تتحمل الشرايين أكثر من طاقتها فتتصلب ...

والذي لاشك فيه أن علاج هذه الأمراض يحافظ على شباب الشرايين خصوصاً إذا عرفنا أن عمر الإنسان البيولوجي هو حوالي 110 سنوات او أكثر قليلا .



هــــل الذبـحــــــــــة وراثـيــــــــة ؟

للوراثة دور في الاستعداد للذبحة الصدرية ، فإذا كان أحد الوالدين قد عانى من الذبحة الصدرية فإن احتمال نسبة حدوثها في الأولاد تكون ضعف الإنسان العادي .

والوراثة هنا تعني زيادة نسبة دهنيات الجورة الدموية بما فيها الكولسترول ، وكذلك تضاريس الشرايين التاجية التي تغذي عضلة القلب .

وهي تصيب الرجال أكثر من الإناث والسبب في ذلك هو الهرمونات الأنثوية التي تحمي الشرايين ولذلك تزداد نسبة المرض في الإناث بعد انقطاع الحيض .


يعتمد التشخيص كثيراً على شكوى المريض ووصفه الدقيق للأعراض التي يشعر بها كما أن تحديد عوامل الخطورة مثل مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع كوليسترول الدم وقلة الحركة والتاريخ العائلي لأمراض تصلب الشرايين والموت المفاجئ في أعمار تحت 55 عاماً والتدخين وارتفاع الحمض الأمييني الهوموسيسيتين في الدم وتقديم العمر، إضافة الى ما سبق فإن المريض قد يشكو من أعراض أخرى مثل ضيق النفس وسرعة دقات القلب والدوخة والتعرق وعند فحص المريض أثناء النوبة قد تظهر علامات شحوب اللون والتعرق الشديد بسبب الألم الشديد بالإضافة إلى سرعة النبض وارتفاع ضغط الدم بالإضافة الى وجود علامات أخرى قد يسمعها الطبيب عند سماع القلب والرئتين وفي بعض الأحيان يكون الفحص السريري سلبياً ويكون غالبية التشخيص والقناعة التشخيصية من التاريخ المرضى والشكوى المرضية.



الفحوصات

هناك العديد من الفحوصات التي تساعد على تقوية القناعة التشخيصية عند الطبيب أو أنها تزيل الشك الموجود لديه إذا كانت الشكوى المرضية غامضة أو غير واضحة وكان الفحص السريري سلبياً وسوف نستعرض جميع الفحوصات المخبرية والشعاعية المختلفة حتى أبين الموضوع من جميع جوانبه.

1- تخطيط القلب الكهربائي أثناء الراحة:

كلنا قد شاهد تخطيط جهاز القلب الكهربائي، بل أكثرنا قد عمل له هذا الفحص أكثر من مرة وفي حقيقة الأمر أن هذا الفحص حساس لكنه غير دقيق بالصورة التي نتمناها، لذلك فإن كثيراً من حالات الذبحة القلبية لا يمكن تسجيلها على صفحات تخطيط القلب أثناء الراحة. لذلك تم التفكير في زيادة دقة الفحص بالإضافة الى حساسيته وقد وصل العلماء لخطوة تخطيط القلب المجهود.

2- تخطيط القلب المجهود:

قد أصبح أكثر الفحوصات القلبية شيوعاً فعند القيام بالمجهود وشعور المريض بآلام الذبحة الصدرية يوضح التخطيط الكهربائي علامات معينة تدل على وجود نقص التروية القلبية أي أن كمية الدم المتدفقة الى عضلة القلب أقل من احتياج القلب، وتعتبر هذه الطريقة أقل تكلفة من فحوصات أخرى.

3- تخطيط القلب بالمجهود مع استخدام مواد مشعة:

وتعتبر هذه الطريقة في الفحص من الطرق التي تزيد من دقة تخطيط القلب بالمجهود لكنها مكلفة لأننا نستخدم مادة مشعة هي الثاليوم (201) بحيث يحقن المريض بعد القيام بالمجهود ثم يتم تصوير القلب بكاميرة جاما على خطوتين بعد الجهد وبعد انقضاء 4 ساعات لنكشف المنطقة من عضلة القلب التي بها نقص التروية.

وإذا كان المريض عاجزاً عن القيام بمجهود فيمكن حقن المريض بمادة معينة تزيد من سرعة ضربات القلب وبذلك تعطي نفس تأثير المجهود على القلب ثم بعد ذلك يحقن المريض مرة أخرى بالمادة المشعة كما ذكرنا في السابق ثم يتم
===>>>

تصوير القلب بكاميرة جاما.

4- فحص القلب بالموجات فوق الصوتية (الإيكو):

يمكن فحص القلب وقياسه وفحص الصمامات بهذه التقنية الدقيقة ويمكننا فحص عضلة القلب وترويتها بالقيام بنفس الفحص لكن على أثر الانتهاء من المجهود البدني ويعتبر هذا الفحص من الفحوصات الأساسية والدقيقة ويمكنها إعطاء معلومات مفيدة عن حالة القلب وقدرته على تأدية وظيفته ومقدار القصور الذي أصابه.

5- القسطرة القلبية:

وهي الوسيلة المثلى لمعرفة وضع الشرايين التاجية وتتم بإدخال أنبوبة بلاستيكية دقيقة وطويلة عن طريق أحد الشرايين الطرفية وغالباً الشريان الأيمن في أعلى الفخذ، وبدفع الأنبوبة يمكن الوصول الى القلب. وبعد حقن مادة ملونة داخل الشرايين التاجية وتصويرها بالأشعة السينية يمكن معرفة مدى ضيق أو اتساع الشرايين أو مدى إصابة الجدار إذا وجد الطبيب أن التضيق شديد ويمكنه توسيعه بالبالون ووضع دعامة معدنية لإبقائه مفتوحاً قام بذلك في نفس الوقت. هذا ويمكن توسيع أكثر من تضيق ووضع أكثر من دعامة معدنية إذا كان هناك حاجة لذلك.

متاعب الذبحة الصدرية في الشتاء :

النسمات الباردة تلفح الوجوه .. انه الشتاء يدق الأبواب .. وهنا يكون من المحتمل ان تعود الى أكل المواد الدهنية بكثرة .. ومع زيادة كمية الأكل هناك الإقبال على العمل بعد انتهاء الإجازة .

في مثل هذه الظروف يجب أن تنظر إلى نفسك :

هل أنت واحد من هؤلاء ؟

هل أنت فوق سن الأربعين ؟

وهل أنت من مرضى ضغط الدم المرتفع ؟

وهل تشكو من السمنة ؟

أو هل سبق أن أصبت بالذبحة الصدرية ؟

إذا كنت واحداً من هؤلاء فافتح عينيك جيداً... لأن الشتاء قد يحمل لك بعض المتاعب إذا لم تحترس .. وهنا فقط يمر الشتاء ...بلا مرض ...

تأثير البرد

والآن ماذا يحدث في جسمك عندما يصبح الجو بارداً

إن برودة الجو تؤدي إلى تقلص الشرايين .. ويحدث ذلك بصورة واضحة في الشرايين القريبة من سطح الجلد ..إنها تحتوي على كمية كبيرة نسبياً من الدماء .. على هذا الأساس عندما تنقبض هذه الشرايين السطحية فإنها تؤدي إلى ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم .

صحيح ان الجسم يعمل على تصحيح هذا الوضع ولكن هذا الارتفاع المؤقت في ضغط الدم قد يساعد على ظهور ألم الذبحة الصدرية خاصة إذا كان الشخص مصاباً أصلاً بالتصلب في الشرايين .

أكل الدهون والنشويات

وعندما تنخفض درجة حرارة الجو ، يصبح من الممكن الإقبال على أكل الدهون بكثرة

والبعض يعتقد أن الخطر يكون في الإسراف في أكل المواد الدهنية فقط .. ومن هنا لا يشعر الشخص بخطورة الإفراد في أكل المواد النشوية .

والواقع أن الإفراط في أكل المواد النشوية يعرض الجسم للمتاعب ، وذلك للأسباب التالية :

• إذا زادت كمية المواد النشوية على حاجة الجسم فإنها تتحول إلى مواد دهنية وهكذا يمكن أن تترسب هذه الدهنيات على جدران الشرايين وتسبب حدوث التصلب .

• الإكثار من تناول المواد النشوية يؤدي إلى السمنة .. فهي تزيد وزن الجسم وتضيف عبئاً جديدً على القلب ..

الخروج من مكان دافئ

والآن تعالوا نستعرض معاً الأخطاء التي يمكن أن تقع فيها خلال صل الشتاء ، والتي يمكن أن تسبب لك المتاعب .

وأنا هنا احذر من عادة البقاء لساعات طويلة في مكان دافئ ثم الخروج فجأة إلى الطقس الخارجي .. البارد .

إن هذا التحذير للشخص الذي لم يصب بالذبحة الصدرية .. وللشخص الذي أصيب بها من قبل .

إن هذا يحدث بعد مشاهدة عرض سينماي في دار مكيفة الهواء .. زائدة الدفء .. يخرج الشخص فجأة إلى الجو البارد .. وهذا خطر .

لأن احتمال الإحساس بألم الذبحة الصدرية يكون هنا كبيراً .. ومباشراً ..

والنصيحة هنا بعدم مقابلة الجو البارد دفعة واحدة .. مع الاحتفاظ بمعطف وغطاء للرأس والرقبة .. بحيث يتم خلع كل هذه الأشياء عند التواجد في مكان دافئ ثم تستعمل عند الخروج ومقابلة الجو الخارجي .

الملابس الثقيلة جداً خطأ

وهناك المريض الحريص على ارتداء الملابس الثقيلة جداً حتى يشعر بالدفء . فهو لا يتردد عن ارتداء طبقة فوق طبقة من الملابس .. وبعد كل ذلك لا يتردد عن الخروج للسير ولو مسافة طويلة أو قصيرة ,, ومن هنا ينشأ الخطر ..

انه في الواقع يحمل أوزانا ثقيلة تمثل هبئاً على قلبه .. وتظهر آثار هذه الوزن خلال صعود السلم ..

انه يحمل ثقلا من الملابس يتحرك به دائماً وهذا يرهق قلبه ويعرضه لخطر الذبحة الصدرية .

نزلات البرد وخطر المطر

وقد يتعرض أي واحد منا لنزلات البرد .. أو النزلة الشعبية ..

قد تسقط الأمطار فتبلل ملابسه .. ولا يسارع بتجفيف نفسه واستبدال ملابسه .وهنا يتعرض للنزلات .. وهنا يصبح احتمال الإصابة بالذبحة أكبر .. فالقلب يتحمل عبئاً أكبر .. ومن هنا تبدأ المتاعب .

الألم ليس بالضرورة بسبب الذبحة الصدرية

وهناك ظاهرة مألوفة .. عندما يشعر اي شخص بألم في صدره فإنه يسارع بتوجيه الإتهام الى قلبه فيقول :

أصبت بالذبحة الصدرية ..
====>>>